………………….........., dn. ………………….. r.

Do:
	........................................................
	........................................................
	........................................................
(oznaczenie organu,
 do którego skierowany jest wniosek)
	Wnioskodawca:
	.........................................................
	.........................................................
	.........................................................
	
Wniosek
o udostępnienie informacji publicznej
Na podstawie art. 2 ust. 1 i art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. z 2015 r., poz. 2058 ze zm.) wnoszę o udzielenie mi informacji dotyczącej:
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Jednocześnie, na podstawie art. 14 ust. 1 powołanej ustawy, wnoszę o udostępnienie mi powyższych informacji w następujący sposób1:
-	udostępnienie dokumentów do przeglądania (i ewentualnie kopiowania) w urzędzie, w uzgodnionym terminie,
-	przesłanie informacji pocztą elektroniczną na podany powyżej adres,
-	przesłanie informacji pocztą na podany powyżej adres,
-	inny sposób: ..................................................................................................................................................
	
................................................
	         (podpis)
________
1	Należy zakreślić właściwe pole albo odpowiednio zmodyfikować wzór za pomocą edytora tekstu.