…………………..………...…..…….……………… 
                   (miejscowość, data) 

………………………………………………... 
                          (imię i nazwisko) 

…………………………………………………

………………………………………………… 
                       (adres zamieszkania) 

Pan
Przewodniczący Rady Miejskiej
w Olsztynku

       Na  podstawie  art. 28aa  ust.  7, w związku  z  art.  28aa  ust.  4  i  ust.  6  ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2026 r. poz. 662 z późn. zm.), zgłaszam chęć zabrania głosu w debacie nad Raportem o stanie Gminy Olsztynek za rok …………. 
Lista z podpisami poparcia stanowi załącznik do niniejszego wniosku.

											   ………………………………………………… 
								                     
                                                                                    (podpis wnioskodawcy)

Załącznik

LISTA POPARCIA MIESZKAŃCA DO UDZIAŁU W DEBACIE 
NAD RAPORTEM O STANIE GMINY OLSZTYNEK ZA ROK ……………

Lp.	
Imię i nazwisko mieszkańca	
Adres zamieszkania
	
Podpis mieszkańca	
1.				
2.	
			
3.	
			
4.	
			
5.	
			
6.	
			
7.	
			
8.	
			
9.	
			
10.	
			
11.	
			
12.	
			
13.	
			
14.	
			
15.	
			
16.	
			
17.	
			
18.	
			
19.	
				
20.	

Objaśnienie:
Zgodnie z art. 28aa ust. 1 i 2 ustawy o samorządzie gminnym (Dz.U. z 2026 r. poz. 662 z późn. zm.), Burmistrz Olsztynka, co roku do dnia 31 maja przedstawia Radzie Miejskiej w Olsztynku - Raport o stanie gminy, który obejmuje podsumowanie działalności Burmistrza w roku poprzednim, w szczególności realizację polityk, programów i strategii, uchwał Rady Miejskiej w Olsztynku i Olsztyneckiego Budżetu Obywatelskiego. 
Raport poddawany jest debacie publicznej. 
W debacie nad Raportem o stanie gminy głos mogą zabierać również mieszkańcy gminy. Mieszkaniec, który chciałby zabrać głos zobowiązany jest do złożenia do Przewodniczącego Rady Miejskiej  pisemnego zgłoszenia, popartego podpisami co najmniej 20 osób. Zgłoszenie mieszkaniec gminy zobowiązany jest złożyć najpóźniej w dniu poprzedzającym dzień, na który zwołana została sesja, podczas której ma być przedstawiany Raport o stanie gminy. Mieszkańcy są dopuszczani do głosu według kolejności otrzymania zgłoszenia przez Przewodniczącego Rady Miejskiej w Olsztynku. Liczba mieszkańców mogących zabrać głos w debacie wynosi 15. 

KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L 2016, Nr 119, s.1, zwanego dalej „Rozporządzeniem” - informuję, że:
1)	Administratorem Pani/Pana danych osobowych Burmistrz Olsztynka, działający za pośrednictwem Biura Rady Miejskiej Urzędu Miejskiego w Olsztynku, Ratusz 1, 11-015 Olsztynek, tel. 89 519 54 55, e-mail: radamiejska@olsztynek.pl
2)	Administrator wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym może Pani/Pan skontaktować się poprzez e-mail:  iod@olsztynek.pl. Z inspektorem ochrony danych można kontaktować się we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych;
3)	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu związanym z przeprowadzeniem debaty o stanie Gminy Olsztynek z udziałem osoby, której Pani/Pan udzieliła/udzielił poparcia, co jest związane z realizacją obowiązków prawnych ciążących na Administratorze wynikających z art. 28 aa ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2024 r. poz. 1465 z późn. zm.);
4)	podstawą prawną przetwarzania danych jest art. 6 ust. 1 lit. c Rozporządzenia, w związku z ustawą z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2024 r. poz. 1465 z późn. zm);
5)	odbiorcami Pani/Pana danych będzie Rada Miejska w Olsztynku. Przekazanie przez Administratora tych danych stanowi realizację obowiązku Administratora, wynikającego z obowiązujących przepisów prawa;
6)	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy (obejmujący Unię Europejską, Norwegię, Liechtenstein i Islandię);
7)	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji w/w celu, z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach szczególnych, w tym przepisach archiwalnych.
8)	posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz możliwości ich poprawiania (sprostowania), ograniczenia przetwarzania, a także - w przypadkach przewidzianych prawem – prawo do  usunięcia danych;
9)	ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych tj.  do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, telefon: 22 860 70 86), w sytuacji, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy Rozporządzenia (RODO);
10)	Ponadto, informuję, że w związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych nie podlega Pani/Pan decyzjom, które się opierają wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu, o czym stanowi art. 22 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania).
11)	podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Ich niepodanie spowoduje nieuwzględnienie na liście poparcia, o której mowa w art. 28aa ust. 7 przytoczonej wyżej ustawy o samorządzie gminnym.